商业健康险的保障目前主要聚焦于院内责任，尤其是住院责任，特药赔付金额占比少。无论是门诊，还是院外自费药的保障，仍存在较大“空白”。
“多层次保障体系背后的逻辑在于，医疗服务是一个整体的过程，每一个个体都没有办法对其进行切割，只使用基本的医疗。加之基本医保‘保基本’的功能定位决定了其保障水平，这就需要有一个拼盘式的多层次保障体系，必须发挥商业健康保险参与重特大疾病保障的作用。”在近日召开的第七届中国多层次医疗保障体系创新论坛上，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡如是说。
今年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，提出促进完善多层次医疗保障体系。在发展商业健康保险方面，要推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。
有统计显示，我国商业健康险支出占卫生总费用的比重仅约5%，远低于全球22%的平均水平。近年来，商业健康险的发展更是进入了瓶颈期。2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，而根据官方既定目标，到2025年，商业健康险规模力争超过2万亿元。
与此同时，具有一定普惠性质的商业健康险“惠民保”，在热潮退去后显得有些后继乏力。续保率连年走低、部分项目的赔付率快速上升、大保司退出等问题正考验其发展的可持续性。
“惠民保”是否会陷入“死亡螺旋”？商业健康险与基本医保之间的衔接与协同，还有哪些短板？在支持创新药发展中，基本医保和商业健康险应该各自发挥怎样的角色？这些问题的答案，事关医保保障体系的效率和公平性，也深刻影响着医药创新生态。
医疗保障是难以拆解的
2024年“国谈”在即，四款CAR-T药物、多款抗体偶联药物（ADC）和双抗药物，以及约40款罕见病用药通过形式审查名单。其中，部分新药于今年上半年刚刚获批上市。
随着越来越多高价高值药品在上市与“纳保”之间的时间间隔缩短，一些业界人士提出担忧：基本医保需要在“基于价值战略性购买”和“保障基金可持续”之间作出平衡，创新药仍需经历大幅降价才能进入医保。近5年，谈判药品价格平均降幅达到60%。由此，部分创新药品价格背离市场价值，企业盈利预期减弱，甚至难以实现研发成本回报。
随着新药研发、上市速度加快，如果没有一个成熟的多元支付体系作为支撑，医药创新的动力及可持续性势必会受到冲击，患者及时获得创新治疗的机会也会遭遇阻碍。
王宗凡认为，目前，基本医保已经发展得比较好，最大的保障短板就是重大疾病保障。
“谈论养老保障时，你会发现它是可以拆解的：基本养老保险可以解决基本生活问题，在此基础上，可以进行补充保障性叠加。但医疗行为是无法分级的，一方面，医疗保障是难以拆解的，你不能指定一个患者只使用基本医疗，只吃某种药，只去哪一层级医院看病；另一方面，如果罹患某个重特大疾病，患者不得不用上不在基本医疗之内、非常昂贵的药。基于上述背景，解决患者负担，必须要有一个组合式的解决方案。”王宗凡说。
如何形成“组合式解决方案”？中国保险行业协会党委委员、秘书长商敬国表示，一个有韧性、有弹性，受经济波动影响小的医疗保障制度，商保的参与必不可少。商业健康险和基本医保之间，应该维持一个互补互助、相互成就的关系。“解决基本医保不能解决的问题”才是商保的价值所在。
而在王宗凡看来，对于昂贵的药品，无论是在（基本医保）政策范围内还是范围外，具有相对普惠性质的惠民保都是一个很好的补充渠道。它不会是昙花一现的存在。
惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药的支付贡献较大的商业健康险产品形态。目前，惠民保和百万医疗险均突破了医保目录限制，且部分设置（高值）自费药品责任，两者都实现了对创新药的直接支付。
数据显示，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。2023年，惠民保目录中包含246款内地上市的肿瘤创新药。自2021年起，罕见病药物的纳入也逐渐普及，3年间超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。
尽管部分惠民保产品因“赔付率低”，让参保人没有获得感，但在浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任王平洋看来，惠民保不能完全与低赔付率划等号。“特别是对于基本医保目录外的创新药，惠民保提供了一条重要的支付通道。”
王平洋认为，惠民保产品的平均赔付率低，这背后是因为“面粉就这么多，你把它拉长，自然就细了”。以浙江为例，惠民保维持在人均理赔金额5000元左右，最为稳妥。但同时，困难人群通过财政买单，赔付率会明显更高。一些没有进入“国谈”目录的高值创新药，比如默沙东的K药，通过纳入惠民保特药目录，也能得到较好的赔付。
院外自费药覆盖有限
尽管业界对商业健康险寄予厚望，但目前其对于创新药发展的支持作用，还远没有达到业界预期。
2023年创新药市场规模约1400亿元。一份由波士顿咨询、中再寿险及镁信健康等今年发布的白皮书显示，2023年，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元（惠民保的支付贡献约21%，医疗险的支付贡献约30%），约占创新药市场规模的5.3%。
与此同时，商业健康险的保障目前主要聚焦于院内责任，尤其是住院责任，特药赔付金额占比少。无论是门诊，还是院外自费药的保障，仍存在较大“空白”。
“目前，基本医保已经覆盖了相当比例的住院费用。我认为，未来商业健康险应该在门诊用药保障上，发挥更大作用。”BMS中国价值准入及政府事务部创新支付和准入负责人郭俊说。
根据前述白皮书的测算结果，针对肿瘤创新药，商保支付占比从2019年的6%上升至约9% ，展现了较强的支持力度。而针对非肿瘤创新药，近年来部分产品通过调低院内责任免赔额来提高获赔率，非肿瘤创新药一定程度上也有所受益。但由于院外自费特药责任中对非肿瘤创新药的整体纳入较为有限，因此非肿瘤药品的商保整体赔付较低。
“在很多商保的产品中，自费产品的目录更多聚焦于肿瘤产品，有些地方（惠民保）同时会考虑一些罕见病用药。”再鼎医药副总监、创新准入及DTP业务管理负责人朱玮表示，肿瘤药和罕见病用药是创新药的重要子集，但并不是全部。近年来，内分泌、神经内科等治疗领域也涌现出很多新药和新疗法，但这一类新药在“国谈”前，往往没有机会获得任何支付保障。未来，商保应该覆盖更多非肿瘤领域的创新疗法和创新技术。
他同时提到，对于商保，现在发现最多的问题在于，进到商保目录中的药品大都属于纯自费，其销售渠道更多的是在院外的药房。但院外药房的处方流程面临很多的挑战。
数据显示，2022年度以百万医疗险为代表的商业医疗险约1%~2%的赔付金额用于院外特药责任。
商涌科技创始人、CEO邢静对第一财经介绍说，“百万医疗”是商业健康险覆盖率比较大的产品。其责任主要覆盖二级以上公立医院院内必要且必需的费用，保额在200万~400万左右，并且包含客户住院前30天以及出院后30天的门急诊费用。
“保额很高，覆盖很全面，但需要是医院内部合理且必需的费用。”邢静说，如果药品进不了医保目录，就无法开具医院发票，就不属于医院内发生的费用，不在保险覆盖条款内，而新药或者自费药进入医院的难度就很大。
“保司往往缺少动力在院外场景中承担扩展责任。”一名保险业界人士对第一财经透露。
该保险业界人士进一步表示，目前，公立和医保定点医院存在比较严格的自费药品使用比例考核。即便是自费药通过“临采”进院，由于药品使用算作院方成本，在住院场景中，医院会尽可能地使用基本医保范围内的药品，以免影响下一年医院的医保预支付总额。如此种种，都影响商保支付。
惠民保也存在类似问题。据中再寿险统计，2022年不同惠民保项目中仅约3%~10%的赔付金额用于院外特药责任。
医疗机构与商保公司存在诸多合作机制的缺失，这可能影响创新药实际的充分使用和商保赔付。“因此，要建立医疗服务提供方参与商业健康险的规范性渠道和机制，推动商保与专业医生网络的深度融合，这样才能实现医疗资源与保险服务的无缝衔接，真正为老百姓提供保障有效的商业健康险。”镁信健康副总裁曾春阳对第一财经表示。
此外，目前商业健康险的理赔以事后理赔为主，保险公司在患者就医用药过程中基本不参与，这一定程度上也影响了根据患者的商业保险情况进行治疗路径和方式的选择决策。
“由于商业保险大多数属于事后理赔的模式，在院中治疗阶段，大额的药品及治疗费用依然考验着患者的支付能力。我们提供医疗垫付服务，以期将保单的理赔能力转化为患者在院中就医的支付能力，能赔就能垫。”邢静说，这样的垫付创新做法，能够一定程度上解决医院对现金流的顾虑。但商保支付的医疗费用，包含住院押金垫付和出院理赔结算两部分，仍计算在自费部分，纳入医院的自费比考核，但实际这部分费用不由个人承担，应该单列，目前没有政策支持。
最核心问题在于筹资
“巧妇难为无米之炊。”有业界观点认为，尽管商业健康险对于创新药的覆盖正不断扩面，但在赔付决定金额和渗透率上，目前仅对少数治疗费用高昂、可及性低的创新药起到中流砥柱的作用。究其根本，还是因为资金池不够大。
“包括惠民保在内，商业健康险最核心的问题不是支付，而是筹资。”太平洋健康险战略项目产品负责人王校复说。
在他看来，惠民保是目前多方接受的多层次保障体系中一个社商融合的重要平台，目前这个平台面临的巨大挑战是如何做大市场份额。“如果蛋糕很小一块，怎么分呢？”
2020年，原中国银保监会联合国家发改委、卫健委等其他12部委共同发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，到2025年，商业健康保险市场规模力争超过2万亿元。
根据国家金融监管总局数据，2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，为9035亿元。同时，自2021年后，商业健康险保费收入增速连续三年低于5%，并显著低于寿险和财产险的增长水平。
在商业健康险中，惠民保是少有覆盖“带病体”的险种。尤其是当地方待遇清单政策调整后，惠民保在罕见病等重特大疾病治疗中承担了更多政策性兜底的角色。
在惠民保聚焦“保大病”、实现对高值创新药的广覆盖，体现了该险种对基本医保的有益补充的同时，近年来惠民保赔付率不断攀升，但未出险的健康体则可能因为“没有获得感”而“脱落”。随着项目运营的风险有所增大，惠民保对于重特大疾病和高值创新产品的保障能力也将最终被削弱。
王校复举例说，以PD-1为代表的抗肿瘤药物进入惠民保之后，销路不错，这一度让创新药企倍感振奋。但同时也要看到，惠民保的空间太小了。如果未来纳入更多CAR-T、K药和治疗阿尔兹海默症的新药，它的空间还会更小。
截至2023年11月15日，284款惠民保产品中，73款产品停止运行，占比约为25.70%。近三成产品停运，再度引起业界对惠民保“只赔不赚”，甚至会陷入“死亡螺旋”的担忧。
“死亡螺旋”是指商业健康险经营过程中，健康体不断退出，费率提升，进而导致次健康体退出，最终导致保障失败的恶性循环。
王平洋认为，“惠民保并没有完全进入‘死亡螺旋’。”如果仔细分析已停运的73款惠民保产品可以发现，它们中的大多数都是在省级统筹背景下走向整合。
以安徽为例，复旦大学中国保险与社会安全研究中心教授许闲团队近期发布的研究也显示，安徽省自2020年开始共推出10款惠民保产品，在2024年度所有产品都并入省级统筹的“安徽惠民保”，导致整体停售率达到90%。
但王平洋同时提出，不可否认的是，惠民保发展确实放缓了。从浙江的情况来看，运营惠民保的保司均面临很高的综合成本。目前，当地98%~99%左右的惠民保产品属于盈亏持平状态。也就是说，这些产品几乎都没有实现盈利。
根据王平洋介绍，浙江在做“十四五”规划时，提出一个要求，即商业健康保险的费用需占到整个医疗费用支出的10%，其中，惠民保在商业健康保险中的占比达到7%~8%左右的水平。“从全国来看，这个占比我们是最高的，但总体来说，它还不够高。”
有业界观点认为，目前惠民保的国家顶层设计尚未完成，它是按照商业保险运作还是承担更多政策性功能，存在地区差异。在此背景下，部分政府参与度较深地区制定了高赔付率指标，这可能会影响产品拓展保障责任和服务范围的空间。
“要想惠民保发挥保障效用，就需要在筹资方式上不断创新突破：对不同潜在参保人群按保障需求进行分层筹资，吸引更多年轻人、有支付能力的人。对有既往症的人不但要提供保障，更要提供健康管理服务和就医引导。”王校复说。
